Biuletyn Informacji Publicznej Gminy Zalewo

§ 22.

Wypłata stypendiów i zasiłków następuje po otrzymaniu dotacji, o której mowa w

art. 90e ust. 1 ustawy o systemie oświaty.

Burmistrz udzieli uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, w miarę posiadanych środków finansowych w budżecie miasta.

Załącznik Nr 1 do Regulaminu

udzielania pomocy materialnej

o charakterze socjalnym dla

uczniów zamieszkałych na

terenie Gminy Zalewo

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej

o charakterze socjalnym - stypendium szkolne

Dane osoby składającej wniosek:

Imię i nazwisko......................................................................................................................

Miejsce zamieszkania............................................................................................................

Proszę o przyznanie stypendium szkolnego dla:

Imię i nazwisko ucznia

oraz jego rodziców

Adres zamieszkania ucznia

Nazwa szkoły do której uczęszcza uczeń

Siedziba

szkoły

Klasa

uczeń.......................................

matka......................................

ojciec......................................

Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej (. Art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

......................................................................................................................................................

Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że moja rodzina składa się z ..... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

1. .............................................

2. .............................................

3. .............................................

4. .............................................

5. .............................................

6. .............................................

7. .............................................

Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż forma pieniężna):

*

Przeznaczenie stypendium

Opis

Koszty w zł

udział w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w innych przedsięwzięciach edukacyjnych realizowanych przez szkołę (np. wyjazdy do teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.)

(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje)

udział w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą, a w szczególności nauka języków obcych, zajęcia muzyczne, sportowe i inne

(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora)

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (np. podręczniki, lektury, encyklopedie, słowniki, przybory szkolne, strój sportowy, zeszyty, piórniki, plecaki itp.)

(wskazać nazwę rzeczy będącej przedmiotem pomocy)

pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. zakwaterowanie w bursie, internacie, transport środkami komunikacji zbiorowej)

* zaznaczyć X formę pomocy

Opinia dyrektora szkoły (Art. 90 n ust. 2 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

.......................................................................................................................................................

Data ..........................................

...................................................

(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)

Posiadam/użytkuję indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ..... ha przeliczeniowych.

(Udokumentować zaświadczeniem wystawionym przez gminę lub aktualnym nakazem płatniczym)

Moja rodzina osiąga dochody z:

Imiona i nazwiska członków rodziny osiągających dochody

Źródło osiąganych dochodów

Kwota osiąganych dochodów (w tym również zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia wypłacane z pomocy społecznej, stypendia)

RAZEM:

(Udokumentować należy zaświadczeniami)

Oświadczam, że:

q otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych

jakie ................................................................ w wysokości .......................... zł/miesiąc

q nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych

Świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 k. k.) oświadczam, że:

§ powyższe dane są prawdziwe,

§ zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,

§ niezwłocznie powiadomię Urząd Miejski w Zalewie o ustaniu przyczyn lub zmianie okoliczności, które stanowiły podstawę przyznania stypendium/zasiłku szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Zalewie dla potrzeb niezbędnych do realizacji pomocy materialnej dla uczniów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Jednolity tekst: Dz. U. 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

..............................................................

(podpis wnioskodawcy)

.........................., dnia ............................. 2005 r.