Surbajny dnia 19.04.2005r.
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 11.000,00
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 60 m2 o wartości 32.500,00 tytuł prawny własnościowe
- Mieszkanie o powierzchni
......... o wartości............. tytuł prawny: .........................
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
rolne powierzchnia: 25,59 ha
O wartości: 100.000,00
Rodzaj zabudowy: murowane budynki
Tytuł prawny: własnościowe
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .48.000,00 z
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: nie dotyczy
O wartości: ....................................
Tytuł prawny ...............................
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .............................................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
Nie dotyczy
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Gospodarstwo Rolne własnościowe
- osobiście ............................................................................
- wspólnie z innymi osobami z żoną
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: 37.500,00 zł
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności)
: nie dotyczy
- Osobiście
......................................................................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
...............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
...................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Dieta radnego – 4,944 zł
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Samochód osobowy Opel Astra 1994r.
Kombajn Bizon rok 1991r.
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości): nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Surbajny 19.04.2004
