po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie dotyczy
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 145,80 m2, o wartości 170.000,00 tytuł prawny:
współwłasność 1/2
- Mieszkanie o powierzchni : 48 m2, o wartości: 60.000,00 tytuł prawny: współwłasność 1/2
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
: nie dotyczy powierzchnia: ..........
O wartości: ................................
Rodzaj zabudowy:.....................
Tytuł prawny: ...........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................................
- Inne nieruchomości
Powierzchnia: 1) lokal użytkowy- pow. 63,44m2
2) lokal użytkowy – o pow. 58,50 m 2
3) budynek gospodarczy – pow. użytkowa 55,3 m 2
4) działka siedliskowa – o pow. 3255 m 2
O wartości: 1) 30.000 zł.
2) 2.000,00 zł.
3) 30.000,00 zł
4) 20.000,00 zł
Tytuł prawny: współwłasność 1/2
III
Posiadam udziały w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
IV
Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
Lokal użytkowy o pow. 63,44 m2. Akt notarialny z dnia 15.01.1999r. zawarty z przedstawicielami Gminy Zalewo
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą2 ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
nie dotyczy
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości:
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności: nie dotyczy
- osobiście
.......................................................................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................................................................................
VII
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
- W spółdzielniach:
nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
..............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy
):..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarcza: nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy
):.................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy
): ...............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Zatrudnienia w Szkole Podstawowej w Dobrzykach 50.397,61
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Fiat STILO 2004 rok
Daewoo Musso 1998 rok
Peugot Boxer 1998 r.
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
Pożyczka ZFM 10.000,00 5% w stosunku rocznym
Pożyczka 6.000,00 SKOK Stefczyk 9,5 % w stosunku rocznym
Kredyt Fiat bank Polska 19.875,00 zakup Fiata Stilo 7,7 %
Zalewo 25.IV.2006 r.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
- Niewłaściwe skreślić
- Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
- Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.