1. Załącznik Nr 5 do Uchwały Rady Miejskiej w Zalewie Nr XXV/284/04 z dnia 1 grudnia 2004 r.

2. Nr dokumentu

CIT-6IR-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

3. Rok

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz.431, z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania..

Miejsce składania:

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok   q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok) ......................................

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz nieruchomości q 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz nieruchomości q 3. dzierżawca

D I. DANE PODATNIKA

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwisko

8. Pierwsze imię, drugie imię

9. Identyfikator REGON

10. Nr identyfikacji podatkowej NIP

11. Numer PESEL

Pola 12, 13, 14 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

12. Data urodzenia

13. Imię ojca

14. Imię matki

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA

15. Kraj

16. Województwo

167. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22.Miejscowość

23 kod pocztowy

24. Poczta

25. Telefon

D. II. DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

D.II. 1. DANE WSPÓŁWŁĄŚCICIELA

26. Nazwisko

27. Pierwsze imię, drugie imię

28. Identyfikator REGON

29. Nr identyfikacji podatkowej NIP

30. Numer PESEL

Pola 31, 32, 33 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

31. Data urodzenia

32. Imię ojca

33. Imię matki

D.II.2. ADRES ZAMIESZKANIA

34. Kraj

35. Województwo

36. Powiat

37. Gmina

38. Ulica

39. Nr domu

40. Nr lokalu

41.Miejscowość

42 kod pocztowy

43. Poczta

44. Telefon

E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1) ROLNE- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1 )

E.1 GRUNTY ORNE

Klasa użytków rolnych

I

II

IIIa

IIIb

Iva

IVb

Powierzchnia w ha

45. ,

46. ,

47. ,

48. ,

49. ,

50. ,

E.2. ŁĄKI I PASTWISKA

Klasa użytków rolnych

I I II III

II

III I

IV

Powierzchnia W ha

51.

52.

53.

54.

E.3. SADY

Klasa użytków rolnych

I

II

III, IIIa

IIIb

IV, IVa

IVb

Powierzchnia w ha

55. ,

56. ,

57. ,

58. ,

59. ,

60. ,

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – grunty orne

Klasa użytków rolnych

I

II

IIIa

IIIb

Iva

IVb

Powierzchnia w ha

61. ,

62. ,

63. ,

64. ,

65. ,

66. ,

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – łąki i pastwiska

Klasa użytków rolnych

I

II

III

IV

Powierzchnia w ha

67. ,

68. ,

69. ,

70. ,

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne

Klasa użytków rolnych

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Powierzchnia w ha

71. ,

72. ,

73 ,

74. ,

75. ,

76. ,

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – łąki i pastwiska

Klasa użytków rolnych

I

II

III

IV

Powierzchnia w ha

77. ,

78. ,

79. ,

80. ,

E.8. ROWY - grunty orne

Klasa użytków rolnych

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Powierzchnia w ha

81. ,

82. ,

83. ,

84. ,

85. ,

86. ,

E.9. ROWY - łąki i pastwiska

Klasa użytków rolnych

I

II

III

IV

Powierzchnia w ha

87. ,

88 ,

89. ,

90. ,

E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ

91. Powierzchnia w ha ,

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

Powierzchnia w ha

92. ,

E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb

Powierzchnia w ha

93. ,

F.	Dane DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1)
	Powierzchnia w ha		94. ,
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
	95. Liczba załączników ZR-1/A .................................	96. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): q tak q nie
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
	97. Imię		98. Nazwisko
	99. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)		100. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	101. Uwagi organu podatkowego
	102. Data (dzień - miesiąc - rok) _____-----------------------------------------------------		103. Podpis przyjmującego formularz