Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr. XXIX/335/05 |
§ 22.
- Wypłata stypendiów i zasiłków następuje po otrzymaniu dotacji, o której mowa w
art. 90e ust. 1 ustawy o systemie oświaty.
- Burmistrz udzieli uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, w miarę posiadanych środków finansowych w budżecie miasta.
Załącznik Nr 1 do Regulaminu
udzielania pomocy materialnej
o charakterze socjalnym dla
uczniów zamieszkałych na
terenie Gminy Zalewo
Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej
o charakterze socjalnym - stypendium szkolne
Dane osoby składającej wniosek:
ImiÄ™ i nazwisko......................................................................................................................
Miejsce zamieszkania............................................................................................................
ProszÄ™ o przyznanie stypendium szkolnego dla:
ImiÄ™ i nazwisko ucznia
oraz jego rodziców |
Adres zamieszkania ucznia |
Nazwa szkoły do której uczęszcza uczeń |
Siedziba
szkoły |
Klasa |
uczeń.......................................
matka......................................
ojciec......................................
|
|
|
|
|
Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej (. Art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że moja rodzina składa się z ..... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................
Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż forma pieniężna):
* |
Przeznaczenie stypendium |
Opis |
Koszty w zł |
|
udział w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w innych przedsięwzięciach edukacyjnych realizowanych przez szkołę (np. wyjazdy do teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.)
|
(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje) |
|
|
udział w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą, a w szczególności nauka języków obcych, zajęcia muzyczne, sportowe i inne
|
(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora) |
|
|
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (np. podręczniki, lektury, encyklopedie, słowniki, przybory szkolne, strój sportowy, zeszyty, piórniki, plecaki itp.)
|
(wskazać nazwę rzeczy będącej przedmiotem pomocy)
|
|
|
pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. zakwaterowanie w bursie, internacie, transport środkami komunikacji zbiorowej)
|
|
|
* zaznaczyć X formę pomocy
Opinia dyrektora szkoły (Art. 90 n ust. 2 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Data ..........................................
...................................................
(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)
Posiadam/użytkuję indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ..... ha przeliczeniowych.
(Udokumentować zaświadczeniem wystawionym przez gminę lub aktualnym nakazem płatniczym)
Moja rodzina osiÄ…ga dochody z:
Imiona i nazwiska członków rodziny osiągających dochody |
Źródło osiąganych dochodów |
Kwota osiąganych dochodów (w tym również zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia wypłacane z pomocy społecznej, stypendia) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RAZEM:
|
|
(Udokumentować należy zaświadczeniami)
Oświadczam, że:
q otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
jakie ................................................................ w wysokości .......................... zł/miesiąc
q nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
Świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 k. k.) oświadczam, że:
§ powyższe dane są prawdziwe,
§ zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
§ niezwłocznie powiadomię Urząd Miejski w Zalewie o ustaniu przyczyn lub zmianie okoliczności, które stanowiły podstawę przyznania stypendium/zasiłku szkolnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Zalewie dla potrzeb niezbędnych do realizacji pomocy materialnej dla uczniów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Jednolity tekst: Dz. U. 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
.........................., dnia ............................. 2005 r.
|