Informacja publiczna ,która nie została umieszczona w niniejszym Biletynie Informacji Publicznej , jest udostępniona na wniosek ( wniosek do pobrania tutaj ) |
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i ImiÄ™ / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ dostÄ™p do przeglÄ…dania informacji w urzÄ™dzie |
ٱ kserokopia |
ٱ pliki komputerowe |
RODZAJ NOÅšNIKA:
ٱ PrzesÅ‚anie informacji pocztÄ… elektronicznÄ… pod adres .....................................
ٱ PrzesÅ‚anie informacji pocztÄ… pod adres**.................................................................. ...............................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiÅ›cie przez wnioskodawcÄ™
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej |