(miejscowość)
urodzony(a) 08.081951r. w Koszajnach
NAUCZYCIEL W SZKOLE PODSTAWOWEJ W BARTACH (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:13.000 PLN
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: brak
- papiery wartościowe: brak na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 106 m2 o wartości 120000 zł tytuł prawny: własność
- Mieszkanie o powierzchni
: .........., o wartości: ................ tytuł prawny: ............................
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
: rolne powierzchnia: 9,14
O wartości: 40000 zł
Rodzaj zabudowy: ......................................
Tytuł prawny: własność
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 10000
- Inne nieruchomości
Powierzchnia brak
O wartości: ............................
Tytuł prawny: .......................
III
Posiadam udziały w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: brak
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości.....................
IV
Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: brak
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
brak
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą2 ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): brak
- osobiście ..................
- wspólnie z innymi osobami ...........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: ...........................
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności
: brak
- Osobiście
.............................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................................................
VII
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): brak
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
- W spółdzielniach:
brak
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
..............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy
):..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................................................................................
- W fundacjach prowadzących działalność gospodarcza
: brak
- jestem członkiem zarządu (od kiedy
):.................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy
): ...............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
brak
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Sam. Osob.Fiat Brawo 1,6 16V 1998
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
brak
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 133 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
