Załącznik Nr 4 Do Uchwały Rady Miejskiej w Zalewie Nr XXV/284/04 z dnia 1 grudnia 2004 r.

2. Nr dokumentu

CIT-6IN-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

3. Rok

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.

Miejsce składania:

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. informacja składana po raz pierwszy            q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok) _________________________

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz q 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 3. dzierżawca

D. I. DANE PODATNIKA

D I.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwisko

8. Pierwsze imię, drugie imię

9. Identyfikator REGON

10. Nr identyfikacji podatkowej NIP

11. Numer PESEL

Pola 12, 13, 14 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

12. Data urodzenia

153. Imię ojca

14. Imię matki

D I.2. ADRES ZAMIESZKANIA

15. Kraj

16. Województwo

17. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22. Miejscowość

23. Kod pocztowy

24. Poczta

25. Telefon

D. II. DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

D. II.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

26. Nazwisko

27. Pierwsze imię, drugie imię

28. Identyfikator REGON

29. Nr identyfikacji podatkowej NIP

30. Numer PESEL

Pola 30, 31, 32 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany

31. Data urodzenia

32. Imię ojca

33. Imię matki

D.II.2. ADRES ZAMIESZKANIA

34. Kraj

35. Województwo

36. Powiat

37. Gmina

38. Ulica

39. Nr domu

40. Nr lokalu

41. Miejscowość

42. Kod pocztowy

43. Poczta

44. Telefon

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 m2

1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

45 m2

2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)

46. , ha

3. Grunty pozostałe , w tym :

47. m2

1) grunty zajęte pod siedliska

1. m2

2) grunty zajęte na cele rekreacyjno—wypoczynkowe oraz inne tereny zabudowane sklasyfikowane w ewidencji gruntów jako “Bi”

2. m2

3) grunty zajęte pod drogi

3. m2

4) zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

4. m2

5) od gruntów nie wymienionych w pkt 1. -4.

5. m2

Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

Podstawa opodatkowania w m2

1. Mieszkalne - ogółem

48. m2

w tym

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

49. m2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

50. m2

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem

51.   m2

W tym

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

52. m2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

53. m2

Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

54. m2

w tym

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

55. m2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

56. m2

Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem

57. m2

w tym

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

58. m2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

59. m2

5. Pozostałe budynki lub ich części w tym :

60. m2

1) budynki i domki letniskowe ( w tym również postawione bez zezwolenia )

61. m2

w tym

od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

62.. m2

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

63.. m2

2) od garaży, budynków gospodarczych murowanych i drewnianych , wiat, szop, stodół, itp.

64. m2

w tym kondygnacji o wysokości:

od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

65. m2

- powyżej 2,20 m

66. m2

3) od altan ogrodowych

67. m2

w tym kondygnacji o wysokości:

od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni

68. m2

- powyżej 2,20 m

69. m2

4) w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem

70. m2

w tym kondygnacji o wysokości

od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni

71. m2

powyżej 2,20 m

72 . m2

- powyżej 2,20 m

72. m2

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł

Budowle

73. zł

F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)

74. Liczba załączników ZN-1/A À Ä Ä Ä Ä Á Ä Ä Ä Ä Ù

75. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): q tak q nie

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

76. Imię

77. Nazwisko

78. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) _______________________________________

79. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

80. Uwagi organu podatkowego

81. Data (dzień - miesiąc - rok)

82. Podpis przyjmującego formularz