§ 22.

1. Wypłata stypendiów i zasiłków następuje po otrzymaniu dotacji, o której mowa w

       art. 90e  ust. 1 ustawy o systemie oÅ›wiaty.

2. Burmistrz udzieli uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, w miarę posiadanych środków finansowych w budżecie miasta.

Załącznik Nr 1 do Regulaminu

udzielania pomocy materialnej

o charakterze socjalnym dla

uczniów zamieszkałych na

terenie Gminy Zalewo

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej

o charakterze socjalnym - stypendium szkolne

Dane osoby składającej wniosek:

ImiÄ™ i nazwisko......................................................................................................................

Miejsce zamieszkania............................................................................................................

ProszÄ™ o przyznanie stypendium szkolnego dla:

Imię i nazwisko ucznia oraz jego rodziców	Adres zamieszkania ucznia	Nazwa szkoły do której uczęszcza uczeń	Siedziba szkoły	Klasa
uczeń....................................... matka...................................... ojciec......................................

Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej (. Art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że moja rodzina składa się z ..... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

1.        .............................................

2.        .............................................

3.        .............................................

4.        .............................................

5.        .............................................

6.        .............................................

7.        .............................................

Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż forma pieniężna):

*	Przeznaczenie stypendium	Opis	Koszty w zł
	udział w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w innych przedsięwzięciach edukacyjnych realizowanych przez szkołę (np. wyjazdy do teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.)	(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje)
	udziaÅ‚  w zajÄ™ciach edukacyjnych organizowanych poza szkoÅ‚Ä…, a w szczególnoÅ›ci nauka jÄ™zyków obcych, zajÄ™cia muzyczne, sportowe i inne	(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora)
	pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (np. podręczniki, lektury, encyklopedie, słowniki, przybory szkolne, strój sportowy, zeszyty, piórniki, plecaki itp.)	(wskazać nazwę rzeczy będącej przedmiotem pomocy)
	pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. zakwaterowanie w bursie, internacie, transport środkami komunikacji zbiorowej)

* zaznaczyć X formę pomocy

Opinia dyrektora szkoły (Art. 90 n ust. 2 ustawy o systemie oświaty. Jednolity tekst: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 Data ..........................................

...................................................

(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)

Posiadam/użytkuję indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ..... ha przeliczeniowych.

(Udokumentować zaświadczeniem wystawionym przez gminę lub aktualnym nakazem płatniczym)

Moja rodzina osiÄ…ga dochody z:

Imiona i nazwiska członków rodziny osiągających dochody	Źródło osiąganych dochodów	Kwota osiąganych dochodów (w tym również zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia wypłacane z pomocy społecznej, stypendia)
RAZEM:

(Udokumentować należy zaświadczeniami)

Oświadczam, że:

q  otrzymujÄ™ inne stypendium o charakterze socjalnym ze Å›rodków publicznych

 jakie ................................................................ w wysokoÅ›ci .......................... zÅ‚/miesiÄ…c

q  nie otrzymujÄ™ innego stypendium o charakterze socjalnym ze Å›rodków publicznych

Świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 k. k.) oświadczam, że:

§         powyższe dane sÄ… prawdziwe,

§         zapoznaÅ‚em siÄ™ z warunkami uprawniajÄ…cymi do stypendium szkolnego,

§         niezwÅ‚ocznie powiadomiÄ™ UrzÄ…d Miejski w Zalewie o ustaniu przyczyn lub zmianie okolicznoÅ›ci, które stanowiÅ‚y podstawÄ™ przyznania stypendium/zasiÅ‚ku  szkolnego.

Wyrażam zgodÄ™ na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez UrzÄ…d Miejski w Zalewie dla potrzeb niezbÄ™dnych do realizacji pomocy materialnej dla uczniów, zgodnie z ustawÄ… z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Jednolity tekst: Dz. U.  2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

..............................................................

   (podpis wnioskodawcy)

..........................,  dnia ............................. 2005 r.