Zalewo,dnia 30.04.2005r.
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: lokata 20.000 zł
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: lokata 300 EURO
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 250 m2 o wartości 250.000zł tytuł prawny współwłasność
- Mieszkanie o powierzchni
51 m2 o wartości: 50.000żł tytuł prawny: współwłasność
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
................ powierzchnia: 31,24 ha.
O wartości: 150.000żł
Rodzaj zabudowy: nie dotyczy
Tytuł prawny: współwłasność
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 45.632,88 zł.
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: mieszkanie 69 m 2+ garaż - 200.000 zł , dom 360 m 2
450.000 zł
O wartości:
Tytuł prawny współwłasność
działka budowlana 17 a. 30.000 zł
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości nie dotyczy
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
.....................................................................................
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
- osobiście tak
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości : przychód - 94.492,07 , dochód - 30.903,00
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności)
: nie dotyczy
- Osobiście
nie dotyczy
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
nie dotyczy
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
nie dotyczy
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
- PIT 8 B 1.099,60
- Dieta Radnego – 6.510,60zÅ‚
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
TOYOTA AVENSIS – rok produkcji 2003
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
Kredyt mieszkaniowy 80.000 zł.
Kredyt samochodowy - 40.00 zł
kredyt na zakup ziemi 10.000 zł
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Zalewo 30.04.2005
