po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591oraz z 2002r. Nr 23, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr153, poz.1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie dotyczy
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: ........................ o wartości ...................tytuł prawny ...................................
- Mieszkanie o powierzchni
53,8 m2 o wartości: 15.000. tytuł prawny: własność
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
nie dotyczy powierzchnia: ....................
O wartości: .....................
Rodzaj zabudowy: ............................
Tytuł prawny: ............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............................
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: nie dotyczy
O wartości: ..........................
Tytuł prawny: ....................
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .......................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
nie dotyczy
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście ..............................................................................
- wspólnie z innymi osobami ................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: ...............................................................................
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności
: nie dotyczy.
- Osobiście
....................................................................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................................................
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
..............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Wynagrodzenie ze stosunku pracy 17.097,52
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Nie dotyczy
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
Nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 133 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
