Z-CA KIEROWNIKA SP ZOZ PORADNI LEKARZA RODZINNEGO W ZALEWIE UL. 29-GO STYCZNIA 18 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: lokata 50.000żł
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: lokata 2.000 EURO
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 120 m2 o wartości 200.000zł tytuł prawny własność
- Mieszkanie o powierzchni
110 m2 o wartości: 80.000żł tytuł prawny: własność
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa rolne powierzchnia: 30 ha.
O wartości: 90.000żł
Rodzaj zabudowy: nie dotyczy
Tytuł prawny: własność
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: współwłaściciel domu o powierzchni 360 m2
O wartości: 650.000 zł
Tytuł prawny współwłasność
Współwłaściciel mieszkania o powierzchni 72 m2 w Katowicach o wartości 150.000 zł
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości nie dotyczy
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
Agencji Rynku Rolnego 0,96 ha grunty rolne VI klasy
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..............................................
- osobiście specjalistyczna praktyka lekarska
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: 28.576 zł
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności)
: nie dotyczy
- Osobiście
nie dotyczy
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
nie dotyczy
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
nie dotyczy
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Nie dotyczy
Volksvagen Passat rok produkcji 2000r. Fiat Brawa 14000cm3 rok prod. 1987
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
Kredyt mieszkaniowy- Bank Zachodni WBK S.A. w wysokości 35.934 CHF
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 133 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
