Zalewo , dnia 23.02.2006r.
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie dotyczy
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie posiadam na kwotę: nie dotyczy
II
- Dom o powierzchni: ...... o wartości ..... tytuł prawny ...........
- Mieszkanie o powierzchni
: ......... o wartości: ................ tytuł prawny: ................................
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa nie dotyczy
powierzchnia: ....................
O wartości: .....................
Rodzaj zabudowy: ............................
Tytuł prawny: ...................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............................
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: nie dotyczy
O wartości: ..........................
Tytuł prawny: ....................
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: ......................
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .......................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
nie dotyczy
VI
- ProwadzÄ™ dziaÅ‚alność gospodarczÄ… ( należy podać formÄ™ prawnÄ… i przedmiot dziaÅ‚alnoÅ›ci) – nie dotyczy
- osobiście nie
- wspólnie z innymi osobami nie
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: ............................
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności
: nie dotyczy
- Osobiście
..................................................................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................................................
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
- z tytułu zatrudnienia 27.878,07 zł
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
VW Golf III - 1993 rok produkcji
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości): Nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Zalewo 23.02.2006 r.
