Boreczno dnia 29.03.2006 r.
DO dnia 31.10.2006 r. 1/2 etatu w NFOZ ZDROWIE Zalewo
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558 Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 19.000,00 zł
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę: ............................
II
1.Dom o powierzchni: ...... m2 o wartości ......... tytuł prawny ............
- Mieszkanie o powierzchni 80,9 m2. o wartości: 50.000zl tytuł prawny: współwłasność małżeńska
- Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa
nie dotycz powierzchnia: ................
O wartości: ...............................
Rodzaj zabudowy:
Tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...............................
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia
: nie dotyczy
O wartości:
Tytuł prawny:
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ............................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .........................................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
nie dotyczy
VI
- Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście ...................................................................
- wspólnie z innymi osobami ......................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości: .....................................................................
- Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności
: ..........................................
- Osobiście
nie dotyczy
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................................................
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.............................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
..........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
1. Emerytura - 17.767,48 zł
2. Wynagrodzenie ze stosunku pracy – 18.314.00 zÅ‚
3. Koło łowieckie - ryczałt 1.252,40 zł
4. Dieta Radnego - 5.094,00 zł
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Nie posiadam
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
Nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Boreczno 29.03.2006 r.
