(miejscowość)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz. 1591oraz z 2002r. Nr 23, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr153, poz.1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 20.000 zł
- Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .........................
- papiery wartościowe: .................. na kwotę: ............................
II
- Dom o powierzchni: 200m2 o wartości 200.000 tytuł prawny współwłasność majątkowa
- Mieszkanie o powierzchni
: ......... o wartości: ................ tytuł prawny: .....................................................
- Gospodarstwo rolne: nie dotyczy
Rodzaj gospodarstwa
.................... powierzchnia: ....................
O wartości: .....................
Rodzaj zabudowy: ............................
Tytuł prawny: ............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............................
- Inne nieruchomości:
Powierzchnia: działka o powierzchni 70 m2 - wartośc 50.000,00
częściowo zabudowana
działka o powierzchni 93 m2 - wartośc 20.000 zł
współwłasność majątkowa
Tytuł prawny: współwłasność
III
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................................................... nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................................................................
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
IV
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji : nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości ........................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji: ............................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .......................................................
V
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenie mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
nie dotyczy
VI
- ProwadzÄ™ dziaÅ‚alność gospodarczÄ…2 ( należy podać formÄ™ prawnÄ… i przedmiot dziaÅ‚alnoÅ›ci): ...............................................................”
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami ................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w ubiegłym roku przychód i dochód w wysokości
-
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności: ...........................................
- Osobiście
.....................................................................
- wspólne z innymi osobami
..........................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................................................
VII
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
.............................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................
VIII
Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
- dieta radnego i - 12.512,43 zł.
IX
Składnik mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
- Ford Transit ciężarowy- rok prod. 1997 – wartość 20.000 zÅ‚
X
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakimi zdarzeniami, w jakiej wysokości):
- Kredyt w wysokości 11.000 złotych
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 133 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Zalewo , dnia 30.04.2006 rok
